Una nueva clasificación del paciente crónico optimiza la adaptación del sistema y los procesos asistenciales integrados a sus necesidades

• El profesional sanitario de un paciente concreto maneja información suya mucho más amplia, no sólo de su patología, sino de sus características personales, psicológicas, familiares e incluso sociales, lo que le permite estratificar mejor y definir de una manera más ajustada lo que necesita cada paciente.
• Esta nueva estratificación favorece el autocuidado en un paciente activo en el caso del nivel de intervención bajo, la gestión de la enfermedad en el nivel medio, y la propia del caso, sumada al apoyo al cuidador, en el rango alto de intervención.
• Desde su puesta en marcha, los centros de salud y el Hospital Universitario Infanta Elena han revisado la clasificación del 62 por ciento de sus pacientes crónicos con nivel de riesgo alto, pudiendo adaptar la atención sanitaria a sus necesidades reales.

Clasificar a los pacientes en niveles de intervención, contando no sólo con la información de su morbilidad, sino también con el conocimiento individualizado y global de estos que poseen los profesionales que los tratan, permite ajustar la respuesta del sistema de salud a las necesidades concretas y reales de los pacientes, principalmente en el caso de los más frágiles.

Así lo asegura el Dr. David Rodríguez, director de Continuidad Asistencial del Hospital Universitario Infanta Elena, integrado en la red sanitaria pública madrileña, quien presentó en el último Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico los beneficios de la estratificación clínica para alcanzar este objetivo, y en cuya implantación este centro es líder en la Comunidad de Madrid.

Hasta el momento, los pacientes crónicos se clasificaban por su nivel de riesgo, para lo cual la herramienta de gestión GMA (Grupos de Morbilidad Ajustados), propuesta por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, situaba a cada paciente en función de su morbilidad, es decir, en base al número y complejidad de sus enfermedades, estableciendo cuatro niveles desde el 0, sin patología crónica relevante, hasta el 3, de alta complejidad.

Sin embargo, explica el Dr. Rodríguez, "el médico y la enfermera de un paciente concreto manejan información suya mucho más amplia, no sólo de su patología, sino de sus características personales, psicológicas, familiares e incluso sociales, lo que les permite estratificar mejor y definir de una manera más ajustada lo que necesita cada paciente".

Clasificación por niveles de intervención

De ahí surgió, hace cerca de un año, una nueva propuesta de clasificación de pacientes crónicos que establece tres niveles de intervención -bajo, medio y alto- asignados por el médico y la enfermera de Atención Primaria en función de la información aportada por este sistema y el conocimiento individualizado y global del paciente que poseen dichos profesionales.

Esta nueva estratificación beneficia al paciente de una respuesta del sistema realmente adaptada a sus necesidades, favoreciendo el autocuidado en un paciente activo en el caso del nivel de intervención bajo, la gestión de la enfermedad si hablamos del nivel medio, y la propia del caso, sumada al apoyo al cuidador, para los pacientes clasificados en el rango alto de intervención, explica el director de Continuidad Asistencial del hospital.

El proceso asistencial integrado también se ve reajustado y optimizado, comenzando con la identificación del nivel de intervención por parte del profesional asistencial sanitario o social, su inclusión en el circuito por parte del médico y la enfermera de Atención Primaria, su posterior valoración multidimensional, lo que deriva en el diseño de un plan asistencial personalizado y la identificación de referentes para favorecer la coordinación en el ámbito hospitalario.

Asimismo, la aplicación de esta herramienta implica un seguimiento del paciente en su lugar de residencia, ofreciendo seguimiento proactivo y apoyo al cuidador y respuesta permanente a cualquier necesidad compleja detectada, manejando todo tipo de descompensación a través de ámbitos asistenciales accesibles mediante circuitos específicos y favoreciendo tránsitos asistenciales sin fragmentación.

Desde su puesta en marcha, los hospitales de la Comunidad de Madrid han revisado la clasificación de un promedio del 36 por ciento de sus pacientes crónicos con nivel de riesgo alto, alcanzando en el caso del Hospital Universitario Infanta Elena, y sus centros de salud de referencia, el 62 por ciento de los mismos "y obteniéndose con ello resultados muy satisfactorios", ya que muchos pacientes han podido ser "reclasificados" al tener en cuenta la información adicional aportada por los profesionales sanitarios, pudiendo así adaptar la atención sanitaria a sus necesidades reales.

Y es que, como matiza el Dr. Rodríguez, "al clasificar a los pacientes crónicos, los profesionales sanitarios son más selectivos que las herramientas de estratificación poblacional, principalmente con los pacientes más frágiles". "La inclusión de la visión clínica favorece la adaptación de las actividades a las necesidades del paciente y la puesta en marcha de procesos asistenciales integrados", concluye.