Diagnósticos oncológicos:

  1. Presencia de una enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable, con diagnóstico histológico demostrado. En algunas situaciones especiales y de manera excepcional, se aceptará la ausencia de diagnóstico histológico. En estas situaciones, en las que por la situación clínica del paciente no se considera adecuado proceder a una investigación exhaustiva de su neoplasia, se deberán haber excluido tumores potencialmente tratables.
  2. Haber recibido terapéutica estándar eficaz y/o encontrarse en situación de escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico para su patología oncológica.
  3. Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte, que puede tener o no repercusión en la estructura cuidadora.
  4. Pronóstico vital limitado. Los pacientes susceptibles de una atención específica son aquellos que presenten una situación más cercana al final de la vida.

Diagnósticos no oncológicos:

Criterios generales.

Son criterios aplicables a cualquier enfermedad, y atendiendo básicamente a los siguientes criterios:

  • Consentimiento e información por parte del paciente y/o la familia
  • Terminalidad de órgano (síntomas)
  • Terminalidad funcional
  • Terminalidad nutricional.

  • El paciente presenta una enfermedad terminal y el paciente y/o la familia ha sido informada al respecto.
  • El paciente y/o la familia ha elegido como directrices del tratamiento el control de los síntomas más que la curación de la enfermedad agravante. En estos pacientes el tratamiento específico para la patología de base ha sido optimizado al máximo posible para el paciente y el comienzo de cuidados paliativos no implica necesariamente la retirada del mismo.
  • El paciente presenta registro clínico de progresión de la enfermedad:
    • Progresión de la enfermedad terminal en criterios específicos (informados por especialistas sobre la base de exploraciones complementarias) que puede verse agravada por la existencia de comorbilidad concomitante (Indice de Charlson).
    • Múltiples ingresos hospitalarios, uso de servicios a domicilio o utilización de servicios de urgencias en los últimos 6 meses.
  • Declinar funcional reciente, y no recuperable, a consecuencia de la progresión de la enfermedad, registrado por un Karnofsky inferior o igual al 50% y/o un índice de Katz igual o inferior a tres.
  • Registro de desnutrición en relación con la enfermedad terminal:
    • No intencionada pérdida de peso mayor o igual del 10% en los últimos 6 meses.
    • Albúmina sérica inferior o igual a 2,5 mg/dl).

Según el órgano afectado.

  • Enfermedad cardiaca avanzada: Insuficiencia cardiaca crónica. El pronóstico, y con ello la inclusión viene definido por el primer parámetro, y especialmente si junto a éste se cumple alguno de los segundos:
    • Insuficiencia cardiaca congestiva recurrente NYHA IV (disnea en reposo o con actividad mínima), en un paciente con tratamiento médico máximo con vasodilatadores y diuréticos.
    • Una Fracción de Eyección inferior o igual al 20% favorece la evidencia, pero no es un dato obligatorio.
    • Se mantiene los síntomas en el paciente a pesar del tratamiento médico al máximo.

El paciente no es candidato a tratamiento quirúrgico o trasplante. Especialmente si existe alguno de los siguientes datos: arritmias resistentes, antecedentes de resucitación cardiopulmonar, síncope, presión arterial sistólica < 120 mmHg, ictus embólico de origen cardiaco.

  • Enfermedad pulmonar avanzada: Obstrucción crónica al flujo Aéreo. El pronóstico es muy difícil de predecir; recomendando usar uno o más de los siguientes criterios:
    • Neumopatía crónica severa (disnea incapacitante de reposo, FEV1<30% de la prevista tras broncodilatación, progresiva, indicada por un aumento de las hospitalizaciones/visitas a urgencias o a domicilio en los últimos seis meses, documentación de una disminución seriada del FEVI > 40 ml/año).

1. Cor Pulmonare no debido a enfermedad valvular o fallo izquierdo.
2. PO2 < 55 mmHg en reposo y con aire ambiente o saturación de oxígeno < 88% en reposo con oxigenoterapia.
3. PCO2 > 50 mmHg
4. Pérdida de peso mayor del 10% en 6 meses.
5. Pulso en reposo de 100 l.p.m.

  • Enfermedad renal avanzada: Insuficiencia renal crónica.
    • Insuficiencia renal crónica avanzada (clase 5, filtrado glomerular < 15 ml/min) retirada la diálisis o no candidato a la misma que pueden tener:
      • Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.);
      • Diuresis menor de 400 ml/día;
      • Hiperkaliemia mayor de 7 meql/dl y que no responde al tratamiento;
      • Pericarditis urémica; síndrome hepatorrenal; sobrecarga de fluidos intratable.
  • Enfermedad hepática avanzada: Cirrosis hepática.
    • Se considera que el pronóstico viene determinada por una afectación hepática crónica progresiva e irreversible; es decir aquella cirrosis con insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh o MELD >30, en la que se ha descartado el transplante de hígado.
    • La afectación renal conocida como síndrome hepatorrenal no tiene tratamiento eficaz y generalmente se considera como indicadora también de situación terminal.
    • El pronóstico global de los enfermos con hepatopatías avanzadas es malo y la mayoría de estos enfermos fallecen a causa de hemorragia digestiva, encefalopatía grave o por carcinoma hepatocelular sobreañadido.
  • Demencia muy evolucionada: Los factores pronósticos que definen mejor la situación de enfermedad avanzada en la demencia, y que deben de cumplirse a la vez, son:
    • Minimental < 6 o imposible su realización
    • Deterioro global expresado como:
      • Estadio FAST mayor de 7c (Dependencia total para todas las actividades de la vida diaria, siendo incapaz para la dembulación, no dice más de seis palabras inteligibles).
      • Puntuación superior a 13 en el Dementia Rating Scale o situación equivalente al grado E de CAPE
      • Situación de dependencia total para ABVD (katz o equivalente).
    • Complicaciones médicas frecuentes y graves (al menos una de las siguientes):
      • Neumonía aspirativa, infección urinaria, septicemia.
      • Úlceras por presión.
      • Tanto en pacientes con sonda enteral como sin ella, desnutrición proteicocalórica o pérdida de peso progresiva en > 10% de forma no intencionada durante los últimos seis meses, o albúmina < 2,5 mg/dl, o colesterol < 155 mg/dl con hematocrito < 41%.
  • • Pacientes con VIH-SIDA. Se consideran enfermos que precisan cuidados Paliativos:
    • Los que tengan un recuento de CD4+ (células) menor o igual a 25 y una carga viral plasmática mayor o igual a 100.000 copias/ml.
    • Los que tengan un status funcional disminuido que sea menor o igual a 50 en la Escala de Karnovsky.
    • Que reúna una de las siguientes condiciones relacionadas con el SIDA: Enfermedad del SNC o linfoma sistémico de pobre respuesta. Atrofia (pérdida de más del 33% de la masa corporal). Bacteriemia por Mycobacterium Avium Complex. Leucoencefalopatìa multifocal progresova. Sarcoma de Kaposi visceral refractario. Insuficiencia renal en ausencia de diálisis. Infecciones refractarias por Criptosporidium. Toxoplasmosis refractaria. Insuficiencia hepática avanzada.
  • Esclerosis Lateral Amiotrofica ( ELA )
    • Cuando existe una disminución crítica de la capacidad respiratoria: Capacidad vital por debajo del 30% de lo previsto. Disnea significativa durante el descanso (sin actividades que produzcan fatiga). Requiere oxigenoterapia durante el descanso (sin actividades que produzcan fatiga). Enfermos que rechazan intubación, traqueostomía o respiración asistida.
    • Cuando existen dificultades de alimentación críticas: No desean someterse a alimentación artificial si la ingesta de nutrientes y fluidos es insuficiente para mantener la vida. Continua pérdda de peso. Deshidratación e hipovolemia.
    • Complicaciones médicas asociadas que supongan una amenaza vital: neumonía por aspiración recurrente. Ulceras de presión en estadios 3-4, en particular si están infectada. Infecciones urinarias. Sepsis. Fiebre recurrente tras antibioticoterapia.
  • Esclerosis múltiple
  • Enfermedad de Parkinson
    • Estadio 5 (completa inmovilidad) de la clasificación de Hoen y Yahr.